L'Uro-Logique

VESPER , les français prouvent que le MVAC DD reste indétrônable comme traitement néoadjuvant des tumeurs de vessie.

Toute la communauté onco-urologique française connait le design de l’étude VESPER, qui a randomisé entre février 2013 et mars 2018, 500 patients pris en charge pour un carcinome urothélial vésical localisé, recevant une chimiothérapie péri-opératoire, entre 6 cycles de MVAC DD et 4 cycles de GC.

Cette publication rapporte l’objectif principal, qui était la survie sans progression à 3 ans. Dans l’étude la plupart des patients (88%) ont reçu une chimiothérapie en situation néoadjuvante (versus adjuvante). Si pour la population générale, l’étude n’a pas atteint son objectif statistique, malgré une différence en SSP de 64% pour le MVAC DD versus 56% pour le GC (OR 0,77, [IC 95% 0,57 à 1,02] et p=0,066), en situation néoadjuvante la survie sans progression était en faveur du MVAC DD (66% vs 56%, OR 0,70 [IC 95% 0,51-0,96] p=0,025) de même que le temps à progression. Le taux de réponse complète obtenu avec le MVAC DD est de 42% versus 36% avec le GC. Concernant la tolérance seulement 40% des patients ont pu bénéficier des 6 cycles de MVAC DD versus 81% les 4 cycles de GC avec plus de toxicité rénale, digestive hematologique (anémie) et générale, sans plus de neutropénies sévères ni plus de complications post-opératoires.

En conclusion, même si le GC est devenu le standard de soins en traitement néoadjuvant pour un grand nombre d’études nord-américaines, basé sur plusieurs analyses rétrospectives, VESPER démontre que le taux de réponse obtenu avec le MVAC DD reste supérieur et impacte favorablement la survie sans progression. Se pose bien sur la question de la la dose-intensité de cisplatine entre 4 X 70mg/m² dans le GC et 6 X 70mg/m² dans le MVAC DD mais on rappelle que finalement moins de la moitié des patients ont pu recevoir les 6 cures de MVAC DD. Cet essai marque une étape importante dans la prise en charge des carcinomes urothéliaux localisés, six cycles de MVAC DD en situation néo-adjuvante (en suivant bien les effets secondaires) doit être le standard de prise en charge, jusqu’à preuve du contraire. L’impact sur la survie globale est attendu pour 2023….

Sources
Dose-Dense Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, and Cisplatin or Gemcitabine and Cisplatin as Perioperative Chemotherapy for Patients With Nonmetastatic Muscle-Invasive Bladder Cancer: Results of the GETUG-AFU V05 VESPER Trial
Pfister C. et al.
J Clin Oncol . 2022 Jun 20;40(18):2013-2022. doi: 10.1200/JCO.21.02051. Epub 2022 Mar 7.

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La différentiation sarcomatoïde : un facteur pronostique majeur après cystectomie.

Les variants histologiques peuvent avoir un impact pronostique important, même s’ils ne changent pas l’indication de chimiothérapie néo-adjuvante. La différentiation sarcomatoïde est rare et son impact pronostique péjoratif est peu documenté.

Dans une récente étude rétrospective sur 1853 patients opérés d’une cystectomie, une différentiation sarcomatoïde a été constatée chez 131 patients. Le stade tumoral était significativement plus élevé au diagnostic pour ces patients (94% ≥T2 vs 62%; p < 0,001). Ces patients avaient plus souvent reçu une chimiothérapie néo-adjuvante (29% vs 18%; p = 0,003), sans différence en termes de réponse partielle (24% vs 31%) ou complète (20% vs 24%). La différentiation sarcomatoïde était associée à un pronostic péjoratif en termes de survie sans récidive (HR 1.82, 95% CI 1.39-2.39) et de survie globale (HR 1.37, 95% CI 1.06-1.78). Les patients ayant reçu une chimiothérapie néo-adjuvante avaient un meilleur pronostic que ceux opérés d’emblée.

Au final, la chimiothérapie néo-adjuvante reste le standard chez ces patients. Se pose maintenant la question de la place de l’immunothérapie adjuvante dans ce contexte, compte tenu du mauvais pronostic de ces formes à différentiation sarcomatoïde et de leur sensibilité connue à l’immunothérapie notamment dans le cancer du rein.

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Sources
Pathological and oncological outcomes in patients with sarcomatoid differentiation undergoing cystectomy.
Almassi N. et al.
BJU Int . 2022 Apr;129(4):463-469. doi: 10.1111/bju.15428. Epub 2021 May 24.

PEACE-1 : l’étude qui défie les cancers de la prostate métastatique

Grâce à une combinaison de 3 médicaments, dont une hormonothérapie de nouvelle génération, les patients atteints de cancers de la prostate métastatique gagnent deux ans et demi sans rechute de la maladie et voient leur mortalité réduite de 25 %. C’est ce qu’a démontré PEACE-1 (Prostate Cancer Consortium in Europe), une grande étude européenne coordonnée par le Pr Karim Fizazi, oncologue à Gustave Roussy. Elle vient d’être publiée dans la prestigieuse r***e The Lancet.

Avec plus de 50 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Il représente également la 3e cause de décès par cancer. Près de 10 % des cancers de la prostate hormono-sensibles (lorsque les hormones jouent un rôle dans la prolifération des cellules cancéreuses) sont diagnostiqués à un stade métastatique et rendent le pronostic plus sombre.

Différents traitements utilisés ces dernières années ont toutefois amélioré la survie. Ils reposent sur de la chimiothérapie par docetaxel, des hormonothérapies de nouvelle génération, ainsi que de la radiothérapie.

Une combinaison thérapeutique prometteuse

L’étude PEACE-1 visait à évaluer le bénéfice et l’innocuité de ces différentes combinaisons de traitements. Elle a été conduite avec 1173 patients atteints de cancers de la prostate métastatiques issus de 7 pays européens. Les résultats ont montré une diminution de rechute de la maladie de 50 % chez les personnes ayant reçu une triple association de médicaments : hormonothérapie nouvelle génération (abiraterone) + hormonothérapie conventionnelle + docetaxel. Le risque de décès était également diminué de 25 % et la tolérance des traitements, quasi inchangée par rapport à la bi-thérapie (sans abiraterone).

Cette combinaison thérapeutique va devenir le nouveau standard de traitement chez les hommes atteints de cancers de la prostate métastatiques en capacité de recevoir une chimiothérapie.

L’étude PEACE-1 a été promue par UNICANCER, coordonnée par le Pr Fizazi, oncologue à Gustave Roussy, et conduite en France par le Groupe d’Etudes des Tumeurs Uro-Génitales (GETUG).

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Faut-il irradier les aires ganglionnaires des tumeurs de prostate localisées de haut risque ?

L’irradiation des aires ganglionnaires semble augmenter la survie des patients ayant un score de Gleason très élevé ou un risque élevé d’atteinte ganglionnaire.

Le bénéfice de l’irradiation des aires ganglionnaires dans les cancers de prostate de haut risque est controversé, selon les études randomisées (GETUG-01, RTOG 9413, POP-RT).

Cette publication a utilisé une base de données très importante de patients ayant un cancer de haut risque traités entre 2008 et 2015, tous par radiothérapie ayant inclus (15175 pts) ou non (13549 pts) les aires ganglionnaires. L’irradiation des aires ganglionnaires augmentait significativement la survie globale des patients ayant une tumeur de Gleason 9 ou 10 (HR=0,87) ou bien un risque d’atteinte ganglionnaire ≥10% en utilisant le nomogramme pré-opératoire du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (HR=0,93).



Sources
Survival Outcomes in Men with Unfavorable Intermediate-Risk and High-Risk Prostate Cancer Treated with Prostate-only versus Whole Pelvic Radiation Therapy.
Andruska N. et al.
J Urol . 2022 Jan

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