Prof. Francesco Peverini - Medicina Interna

Condivido volentieri - avvertendo le importanti finalità di informazione in questo delicato ambito - l'articolo della Dottoressa Nicoletta Polli che è Responsabile del Centro Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) - U.O. Endocrinologia e Malattie del Metabolismo - Auxologico San Luca

Ortoressia, ossessione per il mangiare sano Significato: l’ortoressia è un disturbo del comportamento alimentare di cui soffre chi, cercando di ottenere ossessivamente una dieta sana, ottiene l’effetto opposto.

ALIMENTAZIONE DOPO GASTRECTOMIA ONCOLOGICA
Roma, 20.07.2025

Tempo di lettura: alcuni minuti; argomento vasto.

La gastrectomia (parziale o totale), è la procedura più efficace per il trattamento del cancro gastrico, ma è comunemente associata ad alcuni effetti indesiderati che sono ovviamente nuovi e sconosciuti per il paziente: perdita di peso, carenze nutrizionali, aumentato rischio di malnutrizione.
Quando il chirurgo rimuove lo stomaco, parzialmente o totalmente, il processo digestivo cambia. Tecnicamente possiamo assistere a diverse tecniche chirurgiche, ma le conseguenze della gastrectomia sulla fisiologia complessiva del paziente sono comunque piuttosto importanti,
Dobbiamo infatti considerare che l'asportazione dello stomaco implica automaticamente la rimozione della "riserva" di cibo consumato; comporta inoltre che non c'è più digestione meccanica e viene meno la funzione di “spinta” del cibo verso l’intestino.
Le conseguenze di questi cambiamenti determinano le varie "sindromi post-gastrectomia".
Pertanto, recentemente si è sviluppata la tendenza a rimuovere la minor quantità possibile di stomaco e ciò viene eseguito senza compromettere l'effetto terapeutico oncologico previsto, che è la completa rimozione in sicurezza del tumore stesso.

I principali disturbi sono determinati dal ristagno degli alimenti nel nuovo tratto digerente, dalla possibile Dumping syndrome (ne parliamo dopo), dal malassorbimento dei nutrienti, dalla cattiva digestione, dall’arrivo di parti non digerite di alimenti nel colon con meteorismo, dolori addominali e diarrea.

La malnutrizione è un fattore di rischio per la salute generale delle persone.
Per prevenirla e garantire un rapido recupero sia dopo l'intervento chirurgico che nel lungo termine, è necessario un intervento nutrizionale ragionato e possibilmente personalizzato.

E’ importante valutare regolarmente lo stato nutrizionale e adattare la dieta secondo le proprie necessità, in base alle possibilità individuali di digerire, così come è vantaggioso contrastare per tempo le carenze nutrizionali e il dimagrimento, anche per affrontare eventuali terapie che si rendessero necessarie nel tempo.

COSA SUCCEDE DOPO UNA GASTRECTOMIA

Dopo una gastrectomia totale l’apparato digerente sarà modificato e sarà necessario del tempo per compensare gli effetti della chirurgia.
In primo luogo, dopo un pasto, avremo spazio per una quantità minore di cibo, sarà più difficile digerire e assorbire efficacemente tutti i nutrienti presenti nel cibo, i segnali di fame e sete non saranno più gli stessi.

EFFETTI COLLATERALI COMUNI DOPO UNA GASTRECTOMIA

Gli effetti indesiderati compariranno subito dopo l’intervento e potranno proseguire nel corso del tempo, se non affrontati con l’aiuto di un medico. Vediamo quali altre situazioni potrebbero capitare.

1. Perdita di peso: il corpo non sarà in grado di assorbire tutto ciò che viene introdotto con l’alimentazione. La sazietà sarà rapida e si potrebbe dimenticare di mangiare per la mancanza dei classici segnali di fame.
La perdita di peso è più rapida nel primo mese dopo l'intervento ma è possibile una perdita di peso graduale per 6-12 mesi o anche dopo, a seguito dell’intervento di gastrectomia. Questa perdita di peso include la perdita sia di tessuto adiposo che di massa muscolare (sarcopenia).

2. Sazietà precoce: Una sensazione di sazietà immediata, anche con pochi bocconi di cibo, circa 30-60 g. alla volta (la quantità che riempie un bicchierino). Per assumere sufficienti sostanze nutritive nonostante la sazietà precoce, è necessario mangiare cibi ad alto contenuto calorico e proteico ogni 1-2 ore, finché non si sarà in grado di mangiarne quantità maggiori.

3. Anoressia: Vera mancanza di fame. Dopo la gastrectomia, a causa del cambiamento dei segnali di fame, potrà capitare di dimenticarsi di mangiare o mangiare abbastanza spesso da soddisfare il fabbisogno nutrizionale (il numero di calorie giornaliero necessario per ogni persona).
E’ possibile contrastare gli effetti dell'anoressia, adottando piccole nuove abitudini:
a) alimentarsi seguendo un programma orario e non aspettando di avere fame.
b) impostare dei promemoria per mangiare e bere durante il giorno.
c) provare a rilassarsi durante i pasti, ad esempio guardando la TV, leggendo un libro o ascoltando la radio.
d) verificare i risultati delle bevande proteiche (integratori proteici) che potrebbero risultare più facili da assumere rispetto a cibi solidi.

4. Nausea: Può comparire mangiando troppo per quello che l’apparato digerente può digerire o non masticando bene il cibo. Per evitare la nausea, si consiglia di assumere piccole quantità di cibo, mangiare lentamente e masticare bene prima di deglutire.
Se sono trascorse più di due ore dall'ultimo pasto o spuntino, la nausea potrebbe essere un segnale di fame. Prova a consumare un pasto leggero, assicurandoti di mangiare lentamente e masticare bene il cibo. Se la nausea compare prima di mangiare, una soluzione potrebbe essere quella di scegliere cibi leggeri, poveri di grassi e non eccessivamente caldi, che non abbiano odori o sapori forti.

5. DUMPING SYNDROME. Esistono due tipi di sindrome da dumping: precoce e tardiva.
a) La precoce si verifica entro 30 minuti dal pasto: il cibo si sposta troppo rapidamente nell'intestino tenue causandone l'espansione. Questo può portare a sintomi come:
nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, vertigini, frequenza cardiaca accelerata.
b) La tardiva può verificarsi da 1 a 3 ore dopo aver mangiato ed è determinata da un rapido aumento seguito da un brusco calo dei livelli di zucchero nel sangue. I sintomi possono essere:
debolezza, sudorazione, senso di fame, stanchezza, confusione mentale, formicolio alle labbra e difficoltà a parlare, malessere generale, ansia.

6. Reflusso biliare: Senza stomaco non si produce acido gastrico, quindi non si soffre di reflusso acido ma c’è il rischio di reflusso di liquido biliare che potrebbe risale nell'esofago (il tratto canale che collega la bocca al nuovo tratto digerente). Per evitare il reflusso biliare è consigliabile dormire con la testa sollevata di almeno 15 cm o poco più. Restare completamente sdraiati durante la notte potrebbe accentuare il reflusso biliare con bocca amara al mattino.

7. Stipsi: Se non si bevono liquidi a sufficienza (può essere difficile bere abbastanza liquidi), può comparire stitichezza. Il medico dirà quando si potrà introdurre nell’alimentazione una quota di cibi ricchi in fibre. Assumere fibre senza assumere liquidi a sufficienza può peggiorare la stipsi.

ALCUNI CONSIGLI PRATICI

1. Alimentarsi con pasti più piccoli, 5, 6 o più piccoli pasti al giorno. A volte è consigliabile alimentarsi anche se non si avverte il senso di fame. Nuovi segnali di fame potrebbero includere stanchezza, debolezza, vertigini o stordimento.

2. Evitare di bere molti liquidi durante i pasti (non superare 50-80 ml durante il pasto). Molto meglio bere 30 minuti prima e dopo il pasto.

3. Masticare bene il cibo per facilitarne la digestione e l’assorbimento.

4 Evitare zuccheri aggiunti e cibi troppo grassi. Possono causare problemi digestivi come la Dumping syndrome. Controllare quindi le etichette per verificare la presenza di zuccheri aggiunti al prodotto (ad esempio nello yogurt) e scegliere quello senza zuccheri o con percentuali prossime allo zero.
Nel lungo termine, probabilmente si potranno tollerare piccole porzioni di prodotti zuccherati se mangiati dopo un pasto ricco di proteine, ma resta comunque il rischio per molti anni di sviluppare la Dumping syndrome precoce e tardiva.

5. Attuare con l’aiuto di familiari un controllo dei sintomi della Dumping syndrome: attenzione alla nausea, al vomito, alla diarrea o alle vertigini dopo aver mangiato, in particolare dopo pasti ricchi di zucchero.

6. Evitare formaggio cremoso zuccherato, b***o al miele, condimenti per insalata (già di per se difficile da digerire) a base di miele e altri grassi realizzati con zuccheri aggiunti. Tra questi, qualsiasi condimento addolcito con zucchero: salsa agrodolce e salsa barbecue.

7. Le fibre. Gli alimenti ricchi di fibre possono essere difficili da digerire. Dopo il permesso dato dallo specialista, si può iniziare con piccole quantità e monitorarne gli effetti.

8. Frutta e verdura. L’alimentazione dovrà necessariamente comprendere una varietà di frutta e verdure, concentrandosi su quelle ben tollerate e facili da digerire.

9. Cereali. Cereali integrali come il riso integrale o la quinoa, possono essere assunti gradualmente.

10. Alimenti ricchi di proteine. Carni magre, pollame, pesce, uova, fagioli e lenticchie (in crema, da provare).

11. Prodotti derivati del latte (formaggi, yogurt, latticini). E’ necessario verificare la comparsa di difficoltà a digerire questi alimenti. Esistono soluzioni di cibi privi di lattosio.
Anche il gelato (apprezzato per il contenuto proteico) contiene lattosio e spesso grandi quantità di zucchero e grassi. Aiutarsi con lo studio delle etichette per verificare le tipologie di gelato a basso contenuto di grassi e zuccheri semplici.

12. Merende. Resta il dubbio che quanto consigliato generalmente (noci, semi, yogurt) possa trovare facile applicazione in caso di gastrectomia, per la difficoltà a digerire alcuni alimenti. Consiglio sempre di iniziare con snack a base di integratori medici, consigliati dallo specialista e poi passare progressivamente a merende digeribili.

13. Bere con scrupolo, anche sorseggiando, ma arrivare almeno a 1,5 – 1,8 litri di liquidi al giorno. Il vino potrebbe indurre una dumping syndrome, così come le altre bevande contenenti alcoolici.
Suggerisco ancora di evitare bevande contenenti zuccheri aggiunti.

14. Vitamine e minerali. Dopo una gastrectomia, il rischio di carenze di vitamine e minerali è elevato, in particolare ferro, vitamina B12, tiamina, folati, zinco, calcio, vitamine liposolubili A, D, E e K ed altre ancora. Esistono linee guida per prevenire le carenze di questi componenti (micronutrienti) dopo un intervento chirurgico allo stomaco, inclusa la gastrectomia.
La vitamina B12 va assunta solo dopo il parere autorevole dell’oncologo.
È necessario assumere quotidianamente dei multivitaminici, selenio e citrato di calcio per evitare problemi associati a carenze, come anemia, perdita di capelli e osteoporosi.

15. Integratori. Dato l’elevato numero e tipologia di prodotti a disposizione, si raccomanda di parlare dell'assunzione di integratori con uno specialista ed evitare il fai da te.

16. Cure dentali dopo gastrectomia totale. E’ necessario masticare bene ogni boccone di cibo affinché l'intestino possa assorbirlo. Per farlo, è necessario avere denti sani.

ULTERIORI POSSIBILITA’ PER SITUAZIONI CRITICHE – LA NUTRIZIONE ENTERALE

Una tipologia di intervento è l’alimentazione tramite sondino naso gastrico.
Se l'assunzione orale non è adeguata, per aiutare più rapidamente la ripresa di un paziente, è possibile utilizzare per un periodo limitato di tempo un sondino nasogastrico o digiuno-stomico per somministrare nutrimento liquido direttamente nello stomaco o nell'intestino tenue.
Il tipo e il metodo di Nutrizione Enterale devono essere personalizzati in base alle esigenze del singolo paziente, alla procedura chirurgica e alle condizioni generali. La Nutrizione Enterale può essere abbinata ad altre strategie nutrizionali, come modifiche alla dieta e integrazione, per ottimizzare i risultati per i pazienti.
È fondamentale monitorare attentamente lo stato nutrizionale, inclusi peso, livelli di albumina e livelli di vitamina B12.

I TEST DI VALUTAZIONE DELLO STATO GENERALE NEI PAZIENTI GASTRECTOMIZZATI

Dopo una gastrectomia, test e valutazione nutrizionale sono fondamentali per gestire potenziali carenze e garantire un corretto recupero.
I test comprendono esami di laboratorio e valutazioni dello stato nutrizionale generale.

Test e valutazioni nutrizionali specifici:
Esami del sangue: questi esami misurano i livelli di varie vitamine e minerali, tra cui vitamina B12, folato, ferro, ferritina, vitamina D, calcio, magnesio e fosforo; sarà poi valutato l’emocromo completo. Quindi l’albuminemia (anche la Pre-albumina). Sarà poi lo specialista a chiedere l’elenco di esami da effettuare.

Screening del rischio nutrizionale:
a) NRS - Nutritional Risk Screening, che aiuta a identificare i pazienti a rischio di malnutrizione in base a fattori come la perdita di peso, l’assunzione di cibo e la capacità funzionale.
b) MNA - Mini Nutritional Assessment che è un valido strumento di monitoraggio e valutazione ideato allo scopo di individuare i pazienti a rischio di malnutrizione.
c) SNAQ - Simplified Nutrition Assessment Questionnaire), che aiuta i pazienti ad una auto-valutazione dello stato dell’appetito.

CONCLUSIONI

Per quanto riguarda gli orientamenti attuali e futuri, ritengo che il ruolo del supporto nutrizionale durante il trattamento perioperatorio (o nel corso di trattamenti radio-chemioterapici) o nei mesi e anni successivi, dei pazienti con neoplasia gastrica, debba essere oggetto di intensa attività e ricerca.
La malattia oncologica gastrica e le terapie sono in genere fonti di forte stress catabolico e di malnutrizione ed è necessario contrastare quanto più possibile le ricadute sulla salute dei pazienti.

Prof. Dott. Francesco Peverini
Specialista in Medicina Interna

www.francescopeverini.it

Roma - Via Antonio Bertoloni, 32
347 593 0259
3475982287

Bibliografia

1. Diet and Nutrition After Gastrectomy: What You Should Know. General Guidelines. National Cancer Insitute. U.S. Department of Health & Human Services
2. Enteral Nutrition in Operated-On Gastric Cancer Patients: An Update. first_pagesettingsOrder Article Reprints. Nutrients 2024, 16(11), 1639
3. Nutrition update in gastric cancer surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2020;4:360

FOCUS:
COSA POSSIAMO FARE IN CASO DI IPERTENSIONE ARTERIOSA

Francesco Peverini
Roma, 18.04.2023

L' arteriosa, nota anche come pressione alta o aumentata pressione del sangue, è una condizione in cui i vasi sanguigni (arteriosi) subiscono persistentemente un aumento della pressione al loro interno.
I valori aumentati di pressione arteriosa che devono allarmare un soggetto, sono quelli superano 120 - 140 mmHg per la pressione arteriosa sistolica e 85 - 90 mmHg per la pressione arteriosa diastolica. Valori più elevati, oltre 160/90 sono chiaramente attribuibili ad ipertensione arteriosa, mentre si parla di se uno o tutti e due questi valori superano 180/110.
Cosa significano i termini sistolica e diastolica ?
Il viene trasportato dal , in tutto il corpo, nei vasi sanguigni. Ogni volta che il cuore batte, spinge il sangue nei vasi arteriosi. La pressione sanguigna è quindi la forza del sangue che spinge contro le pareti delle arterie una volta che viene pompato dal cuore. Questa è definita pressione arteriosa , (detta anche la pressione massima). Diversa la natura della pressione arteriosa (la cosiddetta pressione minima). In questo caso essa rappresenta la fatica che il cuore deve affrontare per spingere il sangue in circolo, nel dilatare le arterie al suo passaggio. Una pressione diastolica alta significa che il cuore trova maggiore resistenza e deve pertanto esercitare una spinta più forte.

COME SI MISURA LA PRESSIONE ?
Per la della pressione arteriosa si inserisce la parte superiore del braccio in un manicotto gonfiabile avendo cura di allacciare correttamente la fascia. Si comincia a gonfiare il bracciale fino al momento in cui non si avvertono più a livello dell’arteria radiale (polso). Si gonfia ancora di circa 20 mmHg e poi si comincia ad aprire lentamente la valvola presente sulla pompetta, in modo da lasciar uscire possa l’aria dal bracciale.
A questo punto, utilizzando un posizionato sulla piega del gomito, ascolteremo dei rumori (il ); il primo suono scoccante sarà quello della pressione sistolica, che normalmente dovrebbe essere di 120 mmHg. Il valore visibile quando sentiremo l’ultimo suono percepito, sarà quello della pressione diastolica, normalmente circa 80 mmHg.

Tutto ciò avviene anche per gli apparecchi di misurazione digitale da braccio o da polso.

I valori della pressione vengono espressi in millimetri di mercurio – sigla: mm (millimetri) Hg (mercurio). Il valore è composto da due numeri. Il primo numero è la pressione sistolica, il secondo è la pressione diastolica.
Quindi, dopo una misurazione, diremo che un soggetto ha una pressione di 130 (sistolica) /80 (diastolica) mmHg.
Se sei nervoso o stressato nel vedere un medico, la tua pressione potrebbe essere artificialmente alta (ipertensione da camice bianco). In questo caso, il medico potrebbe prestarti un apparecchio per valutare la tua pressione sanguigna e per eseguire letture regolari nel tempo; oppure puoi acquistare dispositivi a prezzi accessibili online o il tuo medico può organizzare un ambulatoriale della pressione sanguigna.
Oggi sono disponibili moltissimi apparecchi che consentono a tutti di misurare la pressione arteriosa. Dai più tradizionali con bracciale e (vedi figura) a quelli elettronici con bracciale, a quelli da polso.
Da poco tempo, alcune applicazioni consentono di monitorare la pressione anche con il cellulare.
Il monitoraggio dell'ipertensione può essere quindi eseguito a casa, da soli, ma è il medico che saprà aiutare a valutare eventuali rischi o condizioni di rischio associate.

IPERTENSIONE: DI COSA SI TRATTA
L'ipertensione è una seria condizione medica che può aumentare il rischio di malattie cardiache, cerebrali, renali, della retina e di altri apparati. È una delle principali cause di morte precoce e circa 1 uomo su 4 e 1 donna su 5 – ben oltre un miliardo di persone nel mondo – subiscono questa condizione.
L’importanza dell’ipertensione si fa sentire in modo accentuato nei paesi a basso e medio , dove si trovano due terzi dei casi, in gran parte dovuti all'aumento dei fattori di rischio in quelle popolazioni negli ultimi decenni.
L’ipertensione è molto spesso silenziosa e progredisce subdolamente.
Molte persone misurano raramente la pressione arteriosa, non notano sintomi e spesso sono inconsapevoli di avere un problema in tal senso.

IPERTENSIONE: I SINTOMI
I sintomi più comuni possono includere il mal di testa mattutino, episodi di sangue dal naso, un ritmo cardiaco irregolare, alterazioni della vista e ronzio nelle orecchie. Le forme più gravi di ipertensione invece sono subito molto sospette: possono presentare affaticamento, nausea, vomito, , , , toracico e muscolari.
Se non trattata nei modi appropriati, l'ipertensione può causare un progressivo irrigidimento e ispessimento delle pareti delle arterie e di conseguenza una riduzione del flusso di sangue al loro interno con possibile comparsa di dolore toracico persistente (chiamato anche ) relativo alle (le arterie del cuore), vere crisi cardiache, e .
L'ipertensione può anche causare una cerebrale (transitoria – TIA – o definitiva – ictus ischemico o emorragico) bloccando il flusso di sangue e ossigeno al cervello oppure danneggiando irreparabilmente una arteria cerebrale e provocando emorragia; può inoltre causare danni a livello renale, che nel tempo conduce a insufficienza e a .

I FATTORI DI RISCHIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ridurre i modificabili è il modo migliore per prevenire l'ipertensione e le malattie ad essa associate che riguardano arterie, cuore, cervello, reni e altri organi.
I fattori di rischio modificabili includono una sbagliata (consumo eccessivo di con l’alimentazione, cibi ricchi di e grassi trans-idrogenati, scarsa assunzione di e ), e inattività fisica, consumo di e , o .
E’ necessario menzionare anche le condizioni controllabili e modificabili, che portano ad aumento dei livelli pressori ma che una volta diagnosticate e trattate vedono instaurarsi un migliore controllo dell’ipertensione; tra queste possiamo ricordare: il di tipo 2, alcune endocrinopatie, l’ , le (OSAS).
Esistono anche fattori di rischio non modificabili, tra cui una storia familiare di ipertensione, età superiore ai 65 anni e malattie coesistenti come il Diabete di tipo 1 o le malattie renali.
Correggere i fattori di rischio dietetici e comportamentali e controllare quelle condizioni che possono essere modificate, conduce ad un effetto positivo rilevante per i soggetti in cui sono presenti fattori di rischio non modificabili o ereditari.
L'ipertensione può essere anche inizialmente gestita riducendo e trattando lo stress mentale, controllando regolarmente la pressione sanguigna e consultando il medico quando i valori sembrano discostarsi dal normale.

Sarà fondamentale infine, qualora le esigenze cliniche lo richiedano, assumere correttamente la prescritta per gestire l’ipertensione arteriosa, controllando contemporaneamente le eventuali altre condizioni mediche favorenti o concomitanti.
Il primo approccio terapeutico è e ridurre il sale da cucina. Quindi agire sull’alimentazione in genere, ridurre il proprio peso, iniziare – dopo parere medico - una moderata attività fisica (anche semplicemente ).
La terapia farmacologica prevede l'assunzione di medicine che appartengono a diverse categorie e svolgono ruoli differenti tra loro nel controllo della patologia come diuretici, beta-bloccanti, alfa-litici, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina, nitroderivati.

Come può apparire già molto chiaro, i cambiamenti dello stile di vita agiscono in sinergia con la terapia farmacologica ed è utile ribadirlo, sono sostanzialmente un cambiamento dello stile di vita: perdita di peso (se si è in sovrappeso o obesi), abolire il fumo di tabacco, ridurre il consumo di alcool, regime alimentare sano, riduzione della quantità di sale nella dieta, regolare esercizio fisico.
La terapia farmacologica, non deve essere un “tentativo” di regolare la pressione, ma da molti anni è possibile utilizzare i farmaci individualizzando il trattamento più appropriato, sfruttando i riscontri di alcuni esami di laboratorio. Questo rende meno difficile il controllo di quadri clinici complessi.

IPERTENSIONE E APNEE NOTTURNE: COMBINAZIONE PERICOLOSA
Un ruolo considerevole nel controllo dell’ipertensione arteriosa (e anche una ragione della sua comparsa in età giovanile) viene rappresentato dalle apnee notturne. Il loro rapporto è bidirezionale, in altre parole chi è iperteso ha più facilmente apnee notturne e al contrario, coloro che hanno apnee notturne mostrano livelli pressori più elevati.
La ricerca ci dice infatti che il 50% delle persone con apnee notturne ha la pressione alta. Mentre il 30% delle persone con pressione alta soffre anche di apnee notturne.
Nelle persone senza apnee notturne i livelli di pressione arteriosa tipicamente diminuiscono durante la notte, in un processo chiamato " ". Le persone con apnee notturne non mostrano invece questo calo notturno. Anzi, i livelli di pressione spesso aumentano e poi diminuiscono durante la notte: la pressione aumenta momentaneamente, quando le vie aeree sono bloccate e diminuisce quando le vie aeree si aprono; più frequentemente, la pressione rimane costantemente alta.

Gli studi suggeriscono che circa il 75% delle persone che hanno a 3 o più farmaci, hanno anche un'apnea notturna sottostante. Un dato estremamente predittivo per trovare pazienti con apnee notturne non diagnosticate e non curate.
Infine, il trattamento delle apnee notturne conduce molto spesso alla riduzione dei valori pressori.

Bibliografia
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33 (2018)
Hypertension and obstructive sleep apnea. Hypertension Research volume 39, pages 391–395 (2016)

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