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BRÛLURES

INTRODUCTION
Très fréquente, la brûlure superficielle peu étendue ne nécessite qu’un traitement par topiques locaux. Etendue cette atteinte plus ou moins profonde du recouvrement cutané peut mettre en jeu le pronostic vital. Un diagnostic précoce et un traitement rapidement entrepris sauvegarderont le pronostic et minimiseront la rançon cicatricielle et fonctionnelle.
1. Définition
La brûlure est une destruction partielle ou totale pouvant concerner la peau, les parties molles des tissus, ou même les os.
La gravité de la brûlure dépend de sa localisation, de sa profondeur (le degré de brûlure), de l’étendue de la surface endommagée (en pourcentage de la surface totale) et de l’agent causal en question. La brûlure n’est pas une plaie comme les autres car elle a des répercutions sur l’état psychologique du brûlé.

2. Étiologie
Une brûlure peut être causée :
•par le contact avec une source chaude (solide, liquide, ou gazeuse),
•par le contact avec un produit chimique dit corrosif,
•par l’effet de la combustion (action d’une flamme),
•par l’effet d’un rayonnement (le coup de soleil - rayonnement Ultraviolet B - est l’exemple le plus fréquent),
•par l’effet d’un courant électrique (électrisation).

3. Les critères de gravité
a)Les circonstances de survenue
-lésions associées :
Représentent un facteur de gravité : la nature de l’agent brûlant, le temps de contact, l’existence d’une explosion, la notion d’atmosphère confinée favorisant l’inhalation de vapeurs brûlantes ou toxiques (poumon blasté), un Polytraumatisé, un traumatisme crânien ou viscéral associé etc.

b)L’étendue.
Elle fait la gravité du brûlé. Une brûlure à 60%, c’est 3 à 4 litres de liquide qui parte de l’organisme en 1 à 2 heure (par la constitution d’oedème et de phlyctène)
Il ne faut pas oublier que le liquide provenant d’abord du sang, une brûlure étendue équivaut à une hémorragie grave ou à une diarrhée profuse.
La surface brûlée (SB) s’évalue de façon simple par la règle des 9 chez l’adulte (la paume du patient représente 1% de sa surface corporelle) Il faut adapter son évaluation sur les tables de Lund et Browders chez l’enfant.
La règle des neuf de Wallace
L’étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le dos et l’avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains environ 1 %.

Règle des neuf pour un adulte :
Partie corporelle Surface atteinte
Tête et cou 9 %
Face antérieure du thorax 18 %
Face postérieure du thorax 18 %
Chaque jambe 18 % (×2)
Chaque bras 9 % (×2)
Périnée 1 %
Total 100 %

c)La profondeur.
Est un élément de gravité car elle conditionne l’importance de l’œdème
On distingue 3 degrés de profondeur en fonction du niveau de séparation dans l’épaisseur de la peau, entre le tissu détruit et le tissu sain :

Brûlure de premier degré :
Est défini par la destruction de la partie superficielle de l’épiderme : c’est-à-dire la couche basale de Malpighi dans laquelle se multiplient les cellules qui forment l’épiderme. Il cicatrise en une semaine environ. Il se caractérise par un érythème douloureux, sans œdème ni phlyctène et n’à donc aucun retentissement sur le volume de l’eau extracellulaire. De ce fait en 1er degré, la surface n’est pas comptée lorsqu’on calcule la surface d’une brûlure.

Brûlure du second degré :
Se divise en 2ème degré superficiel, et le 2ème degré profond :
Dans le 2e degré superficiel, la brûlure détruit l’épiderme jusqu’à la couche basale ; une partie de cette couche est épargnée et permet la cicatrisation en 10 à 14j. le 2e degré est douloureux, accompagné d’œdème dans les tissus adjacents et de phlyctènes.
Le 2e degré profond : la destruction intéresse la totalité de l’épiderme et s’étend dans le derme. La cicatrisation est plus longue, elle prend de 25 à 35j cette brûlure douloureuse est le siège d’un œdème et d’une exsudation.

Brûlure du troisième degré :
Est caractérisé par la destruction complète de la peau, la cicatrisation spontanée est impossible par le fond de la plaie et seule la greffe de la peau permet la cicatrisation.
Le 3ème degré est indolore, sec et cartonné au toucher, sa couleur est variable d’un aspect charbonneux à un aspect voisin de la peau normale.

d)La localisation. Elle peut à elle seule mettre en jeu le pronostic vital (voies aériennes supérieures). Le pronostic sensoriel est menacé par l’atteinte de tous les organes des sens (œil, oreille etc.). La localisation au pli de flexion (main membre cou et.) est source de brides rétractiles et de limitations fonctionnelles. L’atteinte des organes génitaux externes ou du périnée pose des problèmes parfois difficiles (infectieux => Sonde A Demeure). Les brûlures circulaires à effet garrot nécessitent des escarrotomies de décharge en urgence.

e)Le terrain. Ages extrêmes de la vie (nourrisson, vieillard),diabète ; existence d’une tare viscérale associée (cardiaque, respiratoire ou rénale, maladie de système, hémopathie,…).

f)L’agent causal : les brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les plus pures.
Les brûlures électriques sont de diagnostics lésionnels précis difficiles, propices à la surinfection.
Les brûlures chimiques associent les effets du toxique, les brûlures par radiation ceux de la radioactivité...

g)La maladie du grand brûlé avec le danger infectieux, les désordres généraux, nutritionnel, métabolique, immunitaire, endocrinien,...

4.diagnostic
L’examen clinique recherche de façon systématique les cinq critères de gravité et les consignes sur un schéma daté et signé. On retient les facteurs de gravité significatifs suivants:
Circonstances de survenue : les brûlures électrique et chimiques les brûlures survenues lors d’explosion, d’accident de la voie publique, d’incendie en milieu clos.
Étendue : une surface brûlée > 10% de la surface corporelle.
Profondeur : toute brûlure profonde.
Comme localisation : les localisations à la face, aux mains, au cou et au périnée.
Comme terrain : l’âge 60ans, une pathologie grave préexistante, des soins à domicile impossibles, une suspicion de sévices ou de toxicomanie.
Sont retenu comme graves :
les brûlures > 10% de la surface corporelle avec 1 ou plusieurs des critères de gravité.
les brûlures > 30% de la surface corporelle sans critère de gravité.
5.Pronostic d’un brûlé :
Une caractéristique des brûlés est la possibilité dès le 1er examen, d’établir un pronostic assez juste, en fonction d’un certain nombre de critères de gravité.
Cela permet de rassurer ou d’avertir le blessé ou sa famille. Ces critères sont au nombre de six :
1.L’étendue des brûlures (2ème- 3èmedegré)
2.La profondeur des brûlures :
3.L’age : Le risque vital augmente avec l’age chez l’adulte.
4.La topographie des brûlures : certaines locations sont des facteurs d’aggravation.
Brûlure du visage : cicatrisation, atteintes de la cornées, pavillon de l’oreille.
Brûlures des voies aériennes
Brûlures des mains et des pieds
Brûlures du périnée

5.L’existences du maladies préexistantes EX : diabète.
6.Les traumatismes associés : fractures à distance, T.C ou abdominal.

6. TRAITEMENT
A.Les premiers soins sur le lieu de l’accident.
Le traitement de base d’une brûlure consiste à arroser la zone avec de l’eau, en empêchant toute autre action : les idées reçues sont nombreuses dans la population (« remèdes de grand-mère »), et peuvent entraîner des gestes nocifs. Le maintien des fonctions vitales prime devant le traitement de la brûlure.
Vérification et contrôle des fonctions vitales.
Airway (assurer la liberté des voies aériennes) évaluer le risque de lésions respiratoires.
Breath (ventilation) oxygénothérapie au masque
Circulation Hémodynamique (choc): traitement immédiat d’un problème cardiaque et de l’hypovolémie des brûlés graves. Rechercher les lésions internes associées

Diagnostic (ex : la brûlure seul n’altère pas la conscience, rechercher des lésions neurologiques associées).

Premiers soins locaux :
a)Cas d’une brûlure thermique
Il faut tout d’abord protéger : supprimer la source de chaleur (débrancher le fer à repasser, couper le gaz...), et éloigner la personne de cette source de chaleur. Ensuite, si la brûlure est extérieure, il faut faire ruisseler de l’eau sur l’endroit brûlé le plus vite possible ; en effet, l’eau est un très bon conducteur thermique (il est pour cela utilisé dans les systèmes de chauffage central et les centrales nucléaires), il va donc évacuer la chaleur résiduelle, qui sinon continuerait à aggraver la brûlure.
L’eau doit :
être froide mais pas glacée, d’une température d’environ 10 à 25 °C (par exemple l’eau froide du robinet) ;
couler sans pression, d’une hauteur de 10 a 15 cm, afin que l’impact ne fasse pas mal ; pour la même raison le point d’impact devra se situer au-dessus de la brûlure.
Si des vêtements cachent la brûlure, on arrose les vêtements, et on les retire durant l’arrosage sauf s’ils collent à la peau.
Il faut ensuite distinguer les brûlures simples des graves.

•Brûlure simple
Une brûlure simple est une rougeur située loin des or***ces naturels et des articulations. Elle peut être accompagnée d’une ou plusieurs cloques dont la surface représente moins de la moitié de la paume de la victime.
Sur une brûlure simple, on arrête le ruissellement d’eau dès que la douleur disparaît ; on peut le reprendre si la douleur revient.
On questionne la personne pour savoir si elle est vaccinée contre le tétanos ; si le dernier rappel date de plus de dix ans, ou en cas de doute, on amène la personne chez un médecin pour procéder à la vaccination.
On donne à la personne le conseil suivant : « Si la brûlure continue à faire mal et gonfle dans les 24 heures, c’est qu’une infection se développe, il faut alors aller voir un médecin. »
Si la personne présente une ou plusieurs cloques, on protège celles-ci avec un pansement (la peau protège de l’infection, il faut éviter qu’elles ne percent).

•Brûlure grave
Une brûlure est grave si on est dans l’une des conditions suivantes :
la victime est un nourrisson ;
la brûlure est située près d’un or***ce naturel (organes sensibles, voire risque de problème respiratoire s’il s’agit du nez ou de la bouche) ou d’une articulation (dont les mains et le dos ; il y a un risque d’impotence fonctionnelle) ;
il y a une ou plusieurs cloques couvrant une surface supérieure à la moitié de la paume de la main de la victime ;
la peau est détruite, elle présente un aspect noirâtre.
Dans ce cas-là, il faut, une fois l’arrosage débuté, prévenir les secoure. L’arrosage ne devra pas excéder cinq minutes, en raison du risque d’hypothermie. Il faudra ensuite surveiller la victime en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…).
Si la régulation médicale conseille d’amener la personne voir un médecin généraliste, une fois la brûlure refroidie, elle doit être séchée (à l’air, ou bien par tamponnement doux avec une serviette propre) et emballée dans un linge propre en attente du traitement médical.

b)Cas d’une brûlure chimique
Les consignes sur la conduite à tenir sont écrites sur toutes les bouteilles de produits chimiques, que ces produits soient professionnels ou ménagers. De manière générale, la conduite à tenir est la suivante :
protéger (éloigner la victime du produit, reboucher le flacon sans se brûler soi-même...)
enlever les vêtements imbibés en se protégeant (mettre des gants, ou bien saisir les vêtements par l’intermédiaire d’un linge) ;
laver la peau à grande eau afin d’éliminer le produit, et en évitant de contaminer une autre partie du corps ; en particulier en cas de projection dans l’œil, s’assurer que l’eau ne coule pas dans l’autre ;
prévenir les secours en précisant bien la partie touchée et la nature du produit ;
continuer le rinçage jusqu’à l’arrivée des secours.
Il est également possible d’utiliser, principalement dans le monde industriel ou hospitalier, des moyens actifs de décontamination des projections de produits chimiques, améliorant le lavage à l’eau. L’utilisation d’une solution amphotère et chélatrice, comme la diphotérine, en suivant le protocole recommandé par le fabricant, permet de limiter voire de supprimer l’apparition de la brûlure chimique.
Une brûlure chimique est toujours grave.

c)Cas d’une brûlure interne
Une brûlure interne est une brûlure qui concerne les voies respiratoires ou digestives. Elle résulte de l’absorption ou l’inhalation d’un produit chaud (aliment, gaz de combustion) ou d’un produit chimique.
Une fois la protection assurée (s’il s’agit d’un gaz, il faudra probablement éloigner la personne par un dégagement d’urgence en apnée), il faut faire le bilan de la personne, prévenir les secours, et la surveiller en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…). Si elle est consciente, on lui proposera la position semi-assise. Sinon, on ne s’occupe que des fonctions vitales, et on empêche toute tentative de faire boire ou de faire vomir.
Une brûlure interne est toujours grave.

d)Cas d’une brûlure électrique
Le passage du courant électrique dans le corps ou sur la peau peut provoquer des brûlures ; on voit fréquemment deux brûlures, une au point d’entrée du courant, l’autre au point de sortie. Dans ce cas-là, le plus inquiétant n’est pas la brûlure en elle-même, mais les risques de l’électrisation : le passage du courant a pu perturber le fonctionnement du système nerveux, du cœur (fibrillation), et a pu détruire des cellules à l’intérieur du corps (rhabdomyolyse). On peut donc avoir une rapide dégradation de l’état de la victime pouvant aller jusqu’au décès, alors même qu’extérieurement elle semble peu touchée.
Devant une brûlure électrique, il faut donc :
protéger (éteindre et débrancher l’appareil défectueux, voire couper le courant) ;
allonger la victime, la mettre au repos ;
prévenir les secours (15 sapeurs-pompiers)
surveiller la victime en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…)

Perfusion systématique pour :
une brûlure >5% SC chez le nourrisson (10% SC chez le vieillard (>60 ans)
une brûlure >20% SC chez l’adulte et l’adolescent

C.A l’hôpital
Les premiers gestes
Bilan d’entrée : NFS Hématocrite (normal ou bas il est suspect) groupage, bilan de coagulation, bilan hydroélectrolytique. Numération et hématocrite seront répétés toutes les six heures si grand brûlé.
Mise en place d’une voie veineuse profonde
sonde à demeure (prévient le risque infectieux et permet de contrôler le remplissage)
Mise en route de la réanimation hydroélectrolytique
Traitement du choc si besoin.
Réanimation respiratoire: Devant une suspicion de lésions d’inhalation : laryngoscopie ou fibroscopie si pas d’insuffisance respiratoire. En l’absence d’œdème glottique surveillance (RX poumons Gaz Sa O2). Si aggravation, si œdème glottique ou si insuffisance respiratoire: intubation.
Traitements toujours associés
Réalisation d’un SAT-VAT.
Traitement de la douleur : morphine IV (0,1mg/kg).
Ambiance thermique chaude, élévation des extrémités (l’œdème aggrave les lésions).
Pas d’antibiothérapie systématique.
Traitement de la brûlure
Premier et deuxième degrés superficiel : Hydratation régulière, éviction solaire pendant 1 an (écran total) et topiques locaux aspirine
Brûlures intermédiaires : Exciser les phlyctènes, pansements occlusifs quotidiens (*Flammazine en couche très épaisse et tulle gras recouvrant la Flammazine) sous analgésie légère si besoin. Eviction solaire.
Brûlures profondes : excision plus couverture +/- précoce (couverture provisoire, couverture définitive, geste esthétique).
Cas particuliers :
-Pansement de main : séparer les doigts
-Agent chimique : laver abondamment.
-Antirouille (acide Fluorhydrique) : gluconate de calcium.
-Goudron : graisse animale.
-Brûlure électrique : hospitalisation.
SURTOUT NE JAMAIS UTILISER D’ANTISEPTIQUE COLORE NI D’ANTIBIOTIQUE IN SITU.
Surveillance : consultation à 15 jours :
Brûlure superficielle : guérison

Brûlure profonde :
-Cicatrisation.
-Patient presque cicatrisé : on se donne une semaine.
-Absence de cicatrisation : greffe

Détresse neurologique
-L'intoxication par les drogues
Définition:
La toxicomanie est définie par l'OMS, comme un état de dépendance physique et psychique à un produit agissant sur le système nerveux central et entraînant:
•Un état de dépendance
•Une accoutumance avec escalade (augmentation des doses)
•Une dénutrition
•Une déchéance psychique et sociale (le toxicomane tombe rapidement dans le vol, le trafic de drogues et la prostitution)
Signes:
•La peau est froide et moite, parfois transpiration,
•Excitation, perturbation de la ventilation qui peut s'arrêter
•tremblement et hallucinations qui peuvent donner des crises de folie
•Extase, sommeil
•Traces d'injections.

Conduite à tenir:
•Libérer les voies respiratoires
Rassurer la victime et ses parents

Les crises convulsives
Causes:
•Méningites
•Hystérie
•Epilepsie
•Troubles métaboliques
•Hypoglycémie
•Hypokaliémie
•intoxication

Signes
Crises d'épilepsie: survient à l'improviste, avec un début brutal et perte de connaissance
Crise de nerfs ou hystérie: il s'agit d'un enfant, d'une femme qui à la suite d'une contrariété, en présence de témoins, hurle, pleure, avec une respiration rapide, gesticule, tire ses cheveux, déchire ses vêtements, parfois se roule par terre.

Conduite à tenir:
*Devant une crise d'épilepsie:
•Faire le vide autour du malade, écarter tout ce qui peut le blesser, glisser sous lui des couvertures pour amortir le choc
•Laisser le malade s'agiter en le contrôlant, vêtements desserrés
•Lorsque la crise est passée, le mettre en PLS en attendant son transport à l'hôpital.

*Devant une crise d'hystérie
•Isoler la malade au calme (l’isolement arrête la crise)
•Ne faire preuve d'aucune sympathie particulière à son égard
•Ne jamais contraindre ni frapper la malade (devient plus violente)
•Conseiller lui de consulter un médecin

ATTAQUE D'APOPLEXIE
Définition
Congestions, hémorragie cérébrales, accident vasculaire cérébral (AVC) sont des accidents fréquents chez les personnes hypertendus.
Causes:
•Hypertension artérielle
•Artério-sclérose
•Méningite
•Survient après une émotion, un effort inhabituel, un repas trop copieux, un coup de froid ou de chaleur

Signes:
•Céphalées, vertiges
•Fourmillements
•Troubles de la parole avec déviation de la bouche vers le coté sain, parfois aphasie
•L'œil est entrouvert du coté atteint
•La joue du malade se soulève à chaque expiration (on dit que le malade fume la pipe)
•Hémiplégie (paralysie de la moitié du corps) avec un début progressif ou brutal
•Coma plus ou moins rapidement

Conduite à tenir:
•Si le malade est conscient, l’étendre au calme, au frais, tête et épaules surélevés, libération des voies respiratoires, tête sur le coté
•Si le blessé est inconscient, le mettre en PLS et appeler les secours, le réchauffer et surveiller l'apparition de vomissement.