Anestsupport

В12 дефицитная анемия.

Одним из абсолютных противопоказаний для применения адреналин содержащих препаратов является В12 дефицитная анемия.
Почему? Все просто. При дефиците фолиевой кислоты или фоллатов, возникает неправильное развитие эритроцитов. Они становятся большими и теряют эластичность и соответственно способность проникать в мелкие капилляры. В итоге наступает локальная ишемия тканей. При местном использовании адреналина, который вызывает спазм капилляров ишемия усугубляется. Тем самым в месте инъекции или в месте действия адреналина может развиться локальный некроз, который является осложнением лечения, и подлежит длительному лечению, не говоря уже о испорченном впечатлении о квалификации лечащего врача.
Если доктор не заметил, или не обратил внимания на указание анализах на наличие признаков В12 анемии, то развитие осложнений будет ятрогенного характера.
Однако, при внимательном рассмотрении общего анализа крови, можно увидеть изменения характерные для данного заболевания. Нужно быть просто внимательным и не пренебрегать той информацией, которую несет в себе банальный общий анализ крови.

Приветствую дорогие друзья!
Поговорим немного о седации и о том, какой из ее видов наиболее приемлем в стоматологии.
Седация, как известно, может быть поверхностной, умеренной и глубокой. Все зависит от тех целей и задач, которые поставлены перед анестезиологом.
В стоматологии одна из важных целей – это обеспечение комфортного пребывания пациента в кресле, вторая цель – это обеспечение комфортной работы стоматолога. При этом первоочередная задача анестезиолога – это обеспечение безопасности состояния пациента.
Умеренная седация позволяет:
1) Устранить все негативные эмоции пациента, но при это сохранить контакт с пациентом. Пациент находится в пограничном состоянии между сном и бодрствованием. Пациент доступен контакту, выполняет команды и при этом контролирует свое поведение.
Это очень важно именно в контексте работы стоматолога. Когда пациент перегружен медикаментозно, ему очень тяжело контролировать свое поведение. Можно провести аналогию с пьяным человеком. Вроде слышит, вроде понимает, но делает то, что хочет. Когда пациент начинает буйствовать в стоматологическом кресле напрягаются все, в первую очередь стоматологи. Это достаточно неприятный момент. Оперирующему хирургу приходится «бороться» с пациентом, много раз просить убрать руки, открыть рот и т.д.
Есть один важный момент во всем этом, а именно пациенты бывают разные, и для одного пациента одна и та же доза препарата (при одинаковом весе пациента) может быть, как недостаточной, достаточной, так и избыточной.
Чаще всего, анестезиологи, чтобы угодить оперирующему доктору и прекратить буйство пациента добавляют лекарственные препараты, т.е. углубляются, переходят на более глубокий уровень седации, тем самым усугубляя ситуацию порой. Пациент совсем засыпает, и уже ни о каком контакте говорить не приходится. Проще выдержать паузу, оставить пациента, дать «выветриться» препарату, достичь контакта и продолжить в спокойной обстановке.
2) Умеренная седация не угнетает рефлексы. Пациент может откашляться, что очень важно с точки зрения безопасности пациента. Пациент может пожаловаться на болевую чувствительность, если таковая имеется (в случае неадекватной анестезии), также пожаловаться на любые другие дискомфортные ощущения, которые совместно с данными мониторинга могут дать возможность анестезиологу вовремя среагировать на развитие каких - либо неблагоприятных ситуаций.
3) Находясь в умеренной седации, способен самостоятельно сходить в туалет, если есть такая необходимость, самостоятельно сходить на рентгеновское исследование, если есть такая необходимость.
4) Умеренной седации достаточно для тогоо, чтобы снивелировать хирургический стресс на ткани и обеспечить комфортный послеоперационный период, обеспечить более эффективную регенерацию тканей, снижение отеков и как следствие устранить нарушение микроциркуляции тканей.

При этом у пациентов изменяется ощущение времени, долгие процедуры в 6 – 8 часов пациенты ощущают, как 2х часовые.
В итоге, основываясь по на нашем опыте (а это более 2х тысяч часов седаций)
Умеренная седация позволяет:
• Обеспечить в первую очередь безопасность пациента.
• Обеспечить комфорт пациента в кресле
• Обеспечить комфорт оперирующему хирургу
• Обеспечить комфортный послеоперационный, реабилитационный период.
PS: повторюсь, что пациенты бывают разные, чтобы не сложилось впечатление, что умеренная седация – это 100% метод выбора. Для какой-то категории пациентов нужна не умеренная, а глубокая, на все 100% седация, а лучше старый, добрый эндотрахеальный наркоз. Но тогда, это уже стационар, со своей реанимацией. А нельзя ли провести ЭТН в клинике, можно, можно и на выезде провести ЭТН, но зачем? Зачем рисковать, когда можно не рисковать?))). Это уже совсем другая история и совсем другая дисскуссия.

Артур Конан Дойль был врачом, однако, всемирную известность приобрел как писатель. Всем известный дедуктивный метод Шерлока Холмса всегда начинался с долгой беседы с клиентом, с выяснения обстоятельств дела, на медицинском языке – это называется сбором анамнеза. Несмотря на кажущуюся простоту, правильно собранный анамнез – это большая часть успеха, как в постановке диагноза, так и выборе тактики и стратегии ведения пациента.
Для анестезиолога сбор анамнеза – это важнейший и мощнейший инструмент, который помогает определить те риски, которые могут стать тригерами развития неблагоприятных состояний в интраоперационном периоде, а также помогает очертить набор инструментальных или лабораторных исследований, необходимых для составления полной картины о состоянии пациента.
Сбор анамнеза должен происходить в доброй, доверительной обстановке. Как правило – это первое взаимодействие с пациентом и пациенты всегда испытывают стресс от общения с доктором. Ведь порой приходится говорить на очень приватные темы, от этого никуда не деться.
Если Вы чувствуете сопротивление со стороны пациента, то ему следует объяснить, что опрос с пристрастием проводится в его же интересах. А лучше рассказать, каких осложнений Вы опасаетесь, дать ему возможность самостоятельно оценить какую ответственность вы на себя берете.
Стоматологические проблемы зачастую являются проявлением комплекса заболевай организма. И уж если пациент испытывает эстетические проблемы с зубами, то врач стоматолог будет первым врачом, который столкнется с соматическими проблемами пациента. Поэтому, чаще всего не врачи терапевты, а именно врачи стоматологи являются врачами первой линии.
К большому сожалению у нас в стране отсутствует культура заботы о своем здоровье, что уж там говорить о культуре профилактической медицины. Поэтому чаще всего доктор стоматолог при первой беседе слышит, что у пациента нет никаких заболеваний, он абсолютно здоров. В этом нет ничего удивительного, т.к. адаптивные способности организма человека очень велики, и пациент может действительно чувствовать себя очень хорошо или обычно с его точки зрения. Задача врача, с помощью наводящих вопросов, с помощью анализа повседневных ситуаций, выявить те болевые точки, на которые нужно уделить пристальное внимание.
Учитывая факт использования препаратов, активно влияющих на сердечно-сосудистую систему, таких как адреналин и лидокаин и ему подобные анестетики, риски развития кардиологических осложнений у пациентов с скрытыми сердечно-сосудистыми заболеваниями возрастают в разы. Не знание, как известно, не избавляет от ответственности. И в данной ситуации именно выявление потенциальных опасностей является первоочередной задачей на первичном приеме. Это позволит не только обеспечить безопасность пациента, но и снизить репутационные риски для стоматологов, как для врачей, так и для клиник в целом.
Не следует забывать, что пациенты:
1. Могут абсолютно искренне не знать о существующих у них проблемах со здоровьем.
2. Могут не придавать должного внимания имеющимся проблемам
3. Могут намеренно скрыть информацию о имеющихся сопутствующих заболеваниях.
Поэтому игнорирование такого важного аспекта как сбор анамнеза является непростительной ошибкой.
Даже существующие методы анкетированного опроса, не заменят настойчивых, повторяющихся вопросов, выявляющих не только наличие, стадию заболевания, проводимое лечение и его эффективность.
О том как подробно опрашивать пациента, на какие моменты акцентировать внимание, и как планировать дальнейшие диагностические мероприятия я расскажу на своем вебинаре. О дате выхода сообщу на своей странице в ФБ.