CytoSorb

Применение CytoSorb на фоне COVID-19 в терапии женщины в послеродовом периоде с развитием ОРДС и септического шока

Обзор

Пациентка - беременная женщина в возрасте 37-лет с гестационным инсулинозависимым сахарным диабетом (ГСД). Пациентка поступила в стационар на 32-й неделе беременности с подтвержденным за 5 суток до поступления диагнозом COVID-19 и жалобами на лихорадку продолжительностью 7 суток и миалгию

Клинический случай
• На момент поступления пациентка беременна (2-я беременность), в анамнезе одни роды, рожден 1 ребенок
• Изначально пациентке проводили кислородную поддержку, однако, на фоне усиления гипоксии потребовалось ее эскалация до НИВЛ. Пациентка переведена в ОРИТ
• На следующий день респираторный статус пациентки ухудшился, выполнена интубация, начато проведение ИВЛ. Впоследствии с целью стабилизации гемодинамики матери и обеспечения безопасности плода проведено экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте
• На 32 неделе беременности без осложнений рожден здоровый ребенок мужского пола весом 1.84 кг
• После кесарева сечения пациентку вновь перевели в ОРИТ (сатурация 91-93%, FiO2 50%)
• Согласно протоколу лечения COVID-19 назначен антибиотик (цефоперазон + сальбактам) и кортикостероиды (дексаметазон)
• На 3-и сутки госпитализации отмечен рост маркеров воспалительной реакции при отсутствии клинических признаков инфекции. Назначен тоцилизумаб (2 дозы с перерывом 12 часов между ними)
• Еще через 2-е суток гипоксия прогрессировала, культуральное исследование эндотрахеального секрета указывало на рост дрожжевых почкующихся клеток. Проведена эскалация антибактериальной терапии до меропенема, колистина и сульбактама, назначен флуконазол
• Пациентку перевернули в пронпозицию, проводилась седация. Сатурация 85-87%, тяжелый ОРДС, соотношение PaO2/FiO2 55 мм рт.ст.
• Развилась тромбоцитопения (61000/мкл), выявлены высокие концентрации D-димера (495 нг/мл), а также признаки развития ДВС-синдрома
• На фоне гемодинамической нестабильности назначен норэпинефрин 0.4 мкг/кг/мин + вазопрессин. Выявлены лабораторные признаки генерализации воспалительной реакции (лейкоцитоз 17 200/мкл, прокальцитонин 1.43 нг/мл, СРБ 65.6 мг/л), уровень лактата 41 ммоль/л
• За следующие четверо суток состояние пациентки продолжало ухудшаться, развился септический шок и полиорганная недостаточность. С целью улучшения оксигенации и последующей стабилизации гемодинамики начато проведение ввЭКМО, в контур которого добавили CytoSorb

Терапия
• 1 сеанс терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
• CytoSorb пассивно интегрирован в контур ввЭКМО
• Скорость кровотока: 360 мл/мин, скорость потока ЭКМО 3 л/мин
• Антикоагуляция: бивалирудин (целевое АЧТВ 180-220 сек)

Оценивали
• Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
• Концентрации маркеров воспаления
• Концентрации маркеров ДВС
• Респираторные функции
• Лактат

Результаты
• За время терапии отмечено значительное улучшение гемодинамики, снизилась потребность в норэпинефрине (с 04. до 0.2 мкг/кг/мин) и вазопрессине
• Кроме того, после начала комбинированной терапии (ЭКМО + CytoSorb) началось снижение концентраций маркеров воспалительной реакции (лейкоциты: с 17200 до 12800 /мкл, прокальцитонин с 1.43 до 0.1 нг/мл)
• ДВС-синдром разрешился. Концентрация D-димера сократилась с 22% до 384 нг/мл, уровень тромбоцитов стал возвращаться в норму (с 60 000/мкл до 124 000 мкл, АЧТВ 31.6 сек)
• Соотношение PaO2/FiO2 немного выросло: с 55 до 85 мм рт.ст. после завершения терапии CytoSorb, а еще через двое суток – до 92 мм рт.ст.
• Более того, отмечено снижение лактата (с 3.41 до 1.79 ммоль/л)
• Общее состояние пациентки улучшилось

Дальнейшая история пациентки
• Состояние пациентки продолжало улучшаться, проведение ввЭКМО более не требовалось, через 5 суток после завершения терапии CytoSorb пациентку экстубировали
• Тест новорожденного на COVID-19 показал отрицательный результат. Проведена иммунизация, в постнатальный период осложнений не отмечено. Роженице назначено продолжение антибактериальной терапии и НПВП
• На 12-е сутки после поступления в ОРИТ пациентку перевели в профильное отделение
• На момент выписки из стационара тесты на COVID-19 у матери и ребенка отрицательные

Выводы
• Применение CytoSorb в комбинированной терапии пациентки с ОРДС и сепсисом на фоне COVID-19, перенесшей кесарево сечение, позволило достичь быстрой стабилизации гемодинамики и регресса метаболического ацидоза, а также улучшения общего состояния больной
• По мнению авторов, CytoSorb может рассматриваться в качестве безопасной терапии ОРДС на фоне COVID-19 при осложнениях, связанных с беременностью, и имеет возможность помочь в обретении контроля над дисрегуляцией воспалительной реакции путем сорбции медиаторов воспаления
• Установка CytoSorb в боковой контур ЭКМО была простой и не вызвала технических сложностей даже несмотря на наличие ДВС-синдрома на фоне COVID-19

Dr. Arul Furtado1, Dr. Dharmesh Agarwal2, Senthilkumaran Dhanakotti3
1Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Apollo Hospital, Бангалор, Индия
2Department of Cardiac Anesthesiology, Apollo Hospital, Бангалор, Индия
3Perfusionist, Apollo Hospital, Бангалор, Индия

http://intensivmed.ru/index.php/cytosorb/stati/465-primenenie-cytosorb-na-fone-covid-19-v-terapii-zhenshchiny-v-poslerodovom-periode-s-razvitiem-ords-i-septicheskogo-shoka

#коронавирус #беременность

Cytosorb в педиатрии. Подборка публикаций
http://intensivmed.ru/index.php/cytosorb/stati/351-podborka-cytosorb-v-pediatrii

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым рабдомиолизом в контексте SARS-CoV-2 в педиатрии

Dr. Raphael Ulreich
Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, University Hospital Graz | Университетская больница г. Грац, Австрия

Пациент – мальчик, 13 лет, поступил в стационар с температурой 38,9, общей слабостью, рвотой и болью в конечностях

Описание клинического случая
-Симптомы присутствовали накануне, пациент принимал нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 400 мг) 4 раза в сутки
-За 5 недель до поступления пациент получил положительный результат теста на SARS-CoV-2, болезнь протекала бессимптомно, пациент пробыл на карантине в общей сложности 4 недели
-При поступлении пациент жаловался на боль в мышцах во всем теле. При осмотре кожные покровы спокойные, живот мягкий. Неврологических изменений не обнаружено, при аускультации патологий не наблюдалось
-Был выполнен ПЦР-тест на COVID-19, результат положительный
-В лабораторных данных соответствующая COVID-19 картина воспалительной реакции (СРБ 60.3 мг/л, ПКТ 2.38 нг/мл), D-димер 3.74 мг/л
-У пациента наблюдаются выраженные клинические проявления рабдомиолиза (на фоне гиперкалиемии), концентрации соответствующих маркеров в плазме крови существенно повышены (креатинкиназа 130,977 Ед/л, креатинкиназа-МВ 1252 Ед/л, миоглобин 43 359 нг/мл, лактатдегидрогеназа 2590 Ед/л)
-Пациента перевели в педиатрическое отделение интенсивной терапии
-УЗИ органов брюшной полости выявило увеличение размеров обеих почек, нарушение оттока мочи. Установлен трансуретальный дренаж, моча коричневатого цвета (миоглобинурия)
-К этому времени получен отрицательный ответ на наличие бактериальной инфекции, аутоиммунный профиль пока в обработке
-Учитывая положительный анализ на SARS-CoV-2 и генерализацию воспаления, был выставлен следующий рабочий диагноз: PIMS-TS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS-CoV-2 Infection / педиатрический полисистемный воспалительный синдром, по времени совпадающий с SARS-CoV-2), острое повреждение почек, почечная недостаточность при синдроме длительного сдавливания как результат рабдомиолиза
-Терапия: форсированный диурез, алкалинизация мочи, антибактериальная терапия (тазобактам/пиперациллин), иммуномодулирующая терапия (метилпреднизолон + внутривенные иммуноглобулины)
-У пациента не было потребности в ИВЛ на протяжении всего пребывания в стационаре, однако, ему требовалась умеренная катехоламиновая поддержка (норэпинефрин до 0.8 мкг/кг/мин) для стабилизации гемодинамики
-На фоне анурии и связанной с ней гиперволемии начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ)
-Для удаления высоких концентраций миоглобина из плазмы крови и обретения контроля над разрегуляцией воспалительного ответа в контур пЗПТ через несколько часов после начала диализа добавлен CytoSorb

Терапия
-5 последовательных сессий терапии CytoSorb общей продолжительностью четверо суток
-CytoSorb работал в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Prismaflex, HF 1000, Gambro) в режиме CVVHDF
-Антикоагуляция на фоне гиперкоагулопатии: цитрат, гепарин, а также эпопростенол до 4 нг/кг/мин
-Скорость кровотока: 170 мл/мин
-Расположение в контуре: до гемофильтра, предзаполнение кровью

Оценивали
-Гемодинамику и потребность в катехоламинах
-Выраженность воспалительного ответа
-Маркеры рабдомиолиза

Результаты
-В течение первых нескольких часов после начала терапии CytoSorb потребность в катехоламинах полностью нивелировалась, их стало возможно отменить
-Удалось достичь явного обретения контроля над воспалительной реакцией: концентрация СРБ снизилась с 60.3 мг/дл до 6 мг/дл за время терапии и продолжала снижаться в течение следующих нескольких дней
-Такая комбинированная терапия также позволила существенно снизить концентрации маркеров рабдомиолиза. Во время окончания терапии CytoSorb уровень креатинкиназы составлял всего 723 Ед/л, миоглобина 165 нг/мл. Кроме того, комбинация пЗПТ и CytoSorb позволила предотвратить развитие устойчивого повреждения почек

Дальнейшая история пациента
-Концентрации креатинкиназы и миоглобина достигли нормальных значений на 5-е сутки после окончания терапии CytoSorb
-Начало спонтанного диуреза после 3-го сеанса терапии CytoSorb
-На 5-е сутки после окончания терапии CytoSorb пациента перевели из реанимации в профильное отделение для дальнейшего лечения и реабилитации

Выводы
-Применение комбинации пЗПТ и CytoSorb в данном клиническом случае, описывающем терапию пациента в возрасте 13 лет с диагнозом PIMS-TS и ОПП на фоне рабдомиолиза, ассоциировалось со стабильным снижением концентраций маркеров рабдомиолиза, обретением контроля над разрегуляцией иммунного ответа и последующей стабилизацией функции почек
-По мнению медицинских специалистов нашего стационара, терапия CytoSorb имеет потенциал в качестве адъювантной терапии пациентов с диагнозом PIMS-TS и вовлечением других органов и систем, в особенности ОПП
-В данном случае раннее применение CytoSorb позволило чрезвычайно быстро сорбировать миоглобин, чего невозможно было бы сделать, применяя изолированную гемодиафильтрацию. Таким образом, удалось достичь полного восстановления функции почек у этого молодого пациента
-CytoSorb был прост в применении и безопасно работал в комбинации с пЗПТ